１ 市町村名前、担当部課名を記入してください。
市町村名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
担当部課名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２ 過去３年間（９６年度〜９８年度）における拡大読書器の給付台数は、何台ですか。
９６年度 ＿＿＿台、９７年度 ＿＿＿台、
９８年度 ＿＿＿台
３ 拡大読書器を日常生活用具として給付する場合、障害等級による制限はありますか。
ある・なし （どちらかを○で囲んでください）
４ 給付した拡大読書器の機種は、どのように決まりますか。
（該当する記号を○で囲んでください・複数選択可）
ア 申請者が指定する
イ 申請者と担当者が相談して決める
ウ 申請者に業者を紹介し、相談するようアドバイスする
エ 取引業者に任せる